Koi-Freunde Ruhrgebiet e.V.
Peter Großmann
Alte Bismarckstr. 3
45525 Hattingen

Aufnahmeantrag

Bitte geben Sie Ihre Daten ein, um ein Aufnahmeformular für "Koi-Freunde Ruhrgebiet e.V." auszudrucken.
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Vorname*
Nachname*
Geburtsdatum*
Beruf*
Strasse und Hausnummer*
PLZ* und Ort*
Bundesland*
Telefonnummer privat*
Telefonnummer geschäftlich
Telefax privat
Telefax geschäftlich
eMail*
Beitragsgruppe*

Der Mitgliedsbeitrag bezieht sich immer auf ein Geschäftsjahr.

Mit meiner Unterschrift erkenne ich die Satzung des Koi-Freunde Ruhrgebiet e.V. an, welche ich mir hier ansehen kann.

Datum, Unterschrift des Antragstellers _____________________________________
(bei Minderjährigen auch Unterschrift der gesetzlichen Vertreter)

Ich ermächtige Sie widerruflich, die von mir bzw. obengenanntem Antragsteller zu entrichtenden Beiträge bei Fälligkeit zu Lasten meines Girokontos mittels Lastschrift einzuziehen.
Vor- und Nachname des Kontoinhabers*
Kontonummer*
Bankleitzahl (BLZ)*
Kontoführendes Kreditinstitut*

Datum, Unterschrift des Kontoinhabers _____________________________________